toestemmingsformulier inzage medische gegevens

Geachte heer of mevrouw,

 

 

 

Omdat een ziekte, ongeval of blessure vaak onverwacht komt, kan het wel eens zo zijn dat u niet direct terecht kunt bij uw eigen arts of apotheek. U komt dan terecht bij een waarnemend arts, of haalt uw recept op bij een andere apotheek dan u gewend bent. In dit soort gevallen is het van belang, dat de zorgverlener die u bezoekt op de hoogte is van uw meest belangrijke medische gegevens.

 

Onze praktijk zet zich in voor het bieden van de best mogelijke zorg. Vanaf de eerste keer, dat u ons bezoekt, houden wij een medisch dossier bij. Daarin staan gegevens die van belang zijn voor uw behandeling. Als u een beroep doet op een andere zorgverlener dan mogen zij, alleen met uw toestemming, deze gegevens inzien. Om gegevensuitwisseling mogelijk te maken is de ‘zorginfrastructuur’ ontwikkeld: een beveiligd netwerk, waarmee zorgverleners medische gegevens kunnen uitwisselen. Zorgverleners mogen uw gegevens alleen opvragen als dat nodig is voor uw behandeling.

 

Omdat wij uw medische gegevens niet zomaar ter beschikking mogen stellen, vragen wij uw toestemming.

 

Uitgebreide informatie over dit onderwerp kunt u vinden op: www.vzvz.nl/informatiepunt

 

 

Wij vragen u onderstaande strook in te vullen,zodat wij op de hoogte zijn van uw wens.

Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Met vriendelijke groeten,

 

Team Medisch Centrum West Kerkrade

 

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

TOESTEMMINGSFORMULIER:

 

Heeft u bezwaar tegen het beschikbaar stellen van medische gegevens in het kader van uw behandeling? Ja/nee NAAM: .................................................................

 

GEBOORTEDATUM:............................................

 

HANDTEKENING: DATUM: